Flop Nuovi Lea. Lorenzin bocciata. Costi insostenibili. Il dossier

Flop Nuovi Lea. Ancora una volta, e se ne avvertisse necessità, il trucco dei proclami, e della cieca propaganda si scontrano con l’amara realtà. Nel dossier molte perplessità dei tecnici su diversi punti del decreto: dai costi del nuovo piano vaccini all’erogazione di dispositivi medici monouso, dall’assistenza specialistica ambulatoriale a quella protesica, fino all’assistenza ospedaliera e alle cure palliative domiciliari. Il servizio bilancio del Senato sottolinea poi come la relazione tecnica al provvedimento individui risparmi senza esplicitare il procedimento e gli elementi sottostanti la relativa stima, indicando soltanto i parametri qualitativi utilizzati. Dopo il via libera delle commissioni Affari Sociali e Sanità di Camera e Senato, e la firma al Dpcm annunciato, lo scorso mercoledì dal ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, il provvedimento sui nuovi Livelli essenziali di assistenza si avvia verso gli ultimi passi istituzionali prima della sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale. Nel mentre, è stato pubblicato il dossier del servizio bilancio del Senato all’interno del quale vengono sollevati diversi dubbi su più punti del decreto: dal nuovo piano vaccini all’erogazione di dispositivi medici monouso, dall’assistenza specialistica ambulatoriale a quella protesica, fino all’assistenza ospedaliera e alle cure palliative domiciliari.

Vaccini. Il Calendario vaccinale proposto nel PNPV 2016-2018, come spiegato dalla relazione tecnica (RT) al provvedimento, comporta un onere netto a regime pari a circa 186 milioni di euro, ipotizzando il raggiungimento della soglia ritenuta ottimale di vaccinazione. Considerato, tuttavia, che l’articolo 4 dell’Intesa Stato-Regioni di approvazione dello schema di decreto di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza prevede una gradualità nel raggiungimento della copertura vaccinale, come prevista dal PNPV 2016-2018 secondo uno schema riassumibile nelle percentuali del 60% per il 2016 (ormai 2017), 75% per il 2017 (ormai 2018) e 90% per il 2018 (ormai 2019). Il maggior onere di 186 milioni a regime, può essere rideterminato rispettivamente in circa 99 mln di euro per il 2016 (ormai 2017) ed in 127 mln per il 2017 (ormai 2018). A regime, invece, spiega la relazione, considerando la copertura vaccinale ottimale per ciascuna vaccinazione l’onere ammonterebbe a circa 220 mln di euro. Al riguardo il servizio bilancio del Senato sottolinea come la RT individua risparmi senza esplicitare il procedimento e gli elementi sottostanti la relativa stima, indicando soltanto i parametri qualitativi utilizzati. “Innanzitutto, nella stima degli oneri diretti si scomputano le risorse già impegnate nelle regioni che hanno autonomamente promosso campagne vaccinali nel senso del presente articolo. Tale operazione non appare ispirata a criteri di prudenza, atteso che tali regioni potrebbero aver attinto livelli di copertura maggiori di quelli attesi con il presente provvedimento, il che implicherebbe logicamente maggiori oneri rispetto a quanto ipotizzato per le altre regioni, anche se la RT sembra asserire che i calcoli siano stati effettuati a partire dall’improbabile ipotesi di una totale copertura vaccinale. Inoltre, in relazione alle minori spese correlate ai ricoveri, si segnala che tali risparmi non sembrano potersi in toto temporalmente sovrapporre, perlomeno nei primi anni di attivazione del programma di vaccinazione, agli oneri correlati a quest’ultimo, atteso che i principali risparmi a regime dovrebbero essere dipendenti dalla protezione da alcune patologie tumorali in virtù della diffusione della vaccinazione contro il papilloma. Tali effetti positivi, tuttavia, potranno essere registrati soltanto nell’arco di decenni”. “Infine, si osserva che i prezzi per dose indicati dalla RT (nella tabella a pagina 30 della RT) sembrano inferiori a quelli verificabili sul mercato, dove, per esempio, i vaccini contro il meningococco e il papilloma attingono valori anche di 150 – 200 euro, pur potendosi ovviamente ipotizzare che l’acquisto di interi lotti da parte dei SSR possa condurre a conseguire risparmi anche molto significativi. Infine, la RT non sembra considerare un effetto di stratificazione delle platee di beneficiari dei programmi di vaccinazione nei primi anni di introduzione degli stessi, a fronte di intere classi di bambini sostanzialmente sprovviste delle vaccinazioni in questione e che potrebbero essere valutate per l’inserimento nel calendario vaccinale da parte degli operatori medici sul territorio”.

Erogazione dei dispositivi medici monouso. Qui la RT stima i maggiori oneri per l’assistenza integrativa, al netto degli effetti compensativi, in 420,7 milioni di euro. Al riguardo, il servizio bilancio del Senato rileva che “andrebbero fornite indicazioni più puntali circa gli importi appena indicati, specificandone l’origine. Inoltre, si osserva che, a parte i profili inerenti alla puntuale declinazione dei requisiti tecnici e funzionali dei dispositivi, che peraltro non sembrano implicare sistematicamente e direttamente dei risparmi in termini di approvvigionamento, gli altri strumenti di efficientamento non appaiono riconducibili al presente schema e non dovrebbero pertanto essere considerati, dal punto di vista della normativa contabile, come produttivi di risparmi da valutare in questa sede per ridurre o coprire una parte degli oneri. Peraltro, l’ammontare dei risparmi ipotizzati, pari al 20%, appare molto significativo. Nel complesso si rappresenta la possibilità, per il settore in esame, di una sottostima dei maggiori oneri”. Erogazione di presidi per persone affette da malattia diabetica o da malattie rare. Nel dossier si spiega che “andrebbe chiarita la portata finanziaria dell’estensione degli aventi diritto alle persone affette da malattie rare”. Erogazione di prodotti diabetici. Al riguardo, mentre il servizio bilancio non ha rilievi da formulare sulle anzidette stime in base alle ipotesi assunte, si evidenziano delle perplessità in ordine al valore dei soggetti nefropatici cronici, indicato in 7.000 unità. “Tale dato sembra meritevole di un approfondimento, atteso che in Italia avvengono ogni anno circa 75.000 ricoveri per malattia renale cronica e vi sono ben 50.000 soggetti sottoposti a trattamento dialitico”.

Assistenza specialistica ambulatoriale. Si sollevano qui perplessità in rapporto ad una quota dei risparmi riconnessi alle prestazioni in modalità reflex (ndr. ovvero erogabili solo se le indagini di primo livello suggeriscono la necessità di approfondimenti successivi). “Infatti, se il risparmio ipotizzato appare teoricamente ragionevole, non sembra tuttavia assumere sempre carattere di novità rispetto alla situazione vigente. Infatti, ad esempio, se appare innovativa la previsione di non effettuare il dosaggio degli ormoni tiroidei se i valori di TSH sono regolari, non sembra affatto modificare la prassi già esistente la previsione di effettuare l’antibiogramma solo in caso di urinocoltura positiva”. Assistenza protesica. Globalmente, considerando l’attuale valore dell’assistenza protesica (circa 1 mld di euro), l’impatto stimato, al netto dei trasferimenti dei dispositivi monouso all’assistenza integrativa (avente impatto complessivo nullo sulla complessiva spesa sanitaria), pari a maggiori oneri per circa 209 milioni di euro, “sembra ispirato a criteri di prudenza”. “In ogni caso – spiega il dossier – con riferimento ai risparmi contabilizzati per riciclo e riutilizzo di ausili, stimati in 32 milioni, poiché essi sono connessi a provvedimenti che devono ancora essere adottati secondo quanto affermato dalla stessa RT, non sembra corretto associarne i risparmi al provvedimento in esame”. Cure palliative domiciliari. Per i tecnici del Senato al riguardo “andrebbero chiariti i rapporti della presente disciplina rispetto alla situazione attuale, anche se sembra ragionevole ipotizzare che, in rapporto ai casi in cui sia effettivamente realizzabile, la somministrazione delle cure palliative a domicilio possa determinare risparmi per il Ssn”.

Assistenza ospedaliera. A tal riguardo la RT ipotizza una percentuale di risparmio del 5% per la generalità delle regioni e del 15 e del 10 per cento per le regioni con piano di rientro, con riferimento, rispettivamente, ai ricoveri medici e a quelli chirurgici. “Sarebbero utili maggiori elementi che consentano di valutare i motivi per cui le previsioni per le regioni in piano di rientro dovrebbero discostarsi dai dati storici”. Dubbi anche sugli screening neonatali delle malattie metaboliche ereditarie. Viene infatti segnalato che l’onere è stimato in 15 milioni di euro mentre la legge n. 167 del 2016 (Disposizioni in materia di accertamenti diagnostici neonatali obbligatori per la prevenzione e la cura delle malattie metaboliche ereditarie) aveva stimato a carico dei Lea un onere di 15,715 milioni di euro (su un onere totale della legge di 25,715 milioni) rinviandone la copertura all’atto in esame. “Considerato che si tratta di un onere permanente la pur lieve differenza meriterebbe un chiarimento. Inoltre, da un punto di vista formale, va rilevato che un onere stabilito con legge non può essere modificato da un atto, come quello in esame, che non ha forza di legge. Relativamente agli oneri per la raccolta di cellule finalizzate alla procreazione medicalmente assistita eterologa, la RT quantifica la platea interessata sulla base di “stime europee” di cui però non cita la fonte”. “Andrebbe infine chiarito per quali motivi non comportano incrementi di oneri le prestazioni per la cataratta congenita e l’analgesia epidurale”. Assistenza specifica a particolari categorie. In questo caso si spiega che “l’estrema sinteticità della RT non consente una verifica dell’impatto delle innovazioni recate dal Capo VI (Assistenza specifica a particolari categorie). Con riferimento ai maggiori oneri per le nuove patologie introdotte negli elenchi di malattie rare e croniche viene fornita soltanto la stima finale senza l’esposizione degli elementi che consentono di arrivare a tale valutazione. Analogamente, per quanto riguarda i risparmi derivanti dalla riduzione delle prestazioni per ipertensione e altre patologie”.

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